Schizofreni

Schizofreni är en kronisk psykossjukdom karaktäriserad av positiva symtom (hallucinationer, vanföreställningar), negativa symtom (affektflackning, apati) och kognitiv svikt, med debut vanligen i ung vuxen ålder.

Bakgrund & mekanism

Prevalens ca 1 % globalt med jämn könsfördelning, men ofta svårare förlopp hos män med tidigare debut.

Patofysiologin involverar dopaminerg dysfunktion (hyperaktivitet i mesolimbiska banan, hypoaktivitet i mesokortikala banan) samt glutamaterg och GABAerg dysregulering.

Genetisk sårbarhet (konkordans ca 50 % hos enäggstvillingar) kombineras med miljöfaktorer (perinatala infektioner, cannabis, urban uppväxtmiljö).

Strukturella hjärnförändringar inklusive minskad volym av hippocampus och prefrontal cortex ses hos många.

Symtom & kliniska fynd

Positiva symtom: hallucinationer (vanligast hörselhallucinationer — kommentarröster), vanföreställningar (förföljelseidéer, influenstankar, storhetsidéer), desorganiserat tal och beteende.

Negativa symtom: affektflackning, alogia (fattigdom i tal), anhedoni, avolition (bristande motivation) och social tillbakadragenhet.

Kognitiv svikt: nedsatt arbetsminne, uppmärksamhet och exekutiva funktioner.
Prodromalfas med ospecifika symptom (sömnstörning, isolering, skolproblem) föregår ofta den akuta fasen.
Sjukdomsinsikten (insikt om att man är sjuk) är ofta nedsatt.

Utredning & bedömning

Psykiatrisk anamnes och status inklusive PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale).
Uteslut organiska orsaker: drogutlöst psykos, hjärntumör, temporallobsepilepsi, autoimmun encefalit.
Somatisk utredning: blodprover, EKG, EEG och hjärnavbildning vid debut.
Kartlägg premorbid funktion, sjukdomsduration och ev. suicidalitet.

Behandling

Antipsykotiska läkemedel är grunden och syftar primärt till att reducera positiva symtom.
Tidigt insatt behandling korrelerar med bättre långtidsprognos — DUP (duration of untreated psychosis) bör minimeras.
Depot-antipsykotika förbättrar läkemedelsföljsamhet vid compliance-problem.
Psykosocial rehabilitering, stöd till boende, sysselsättning och socialt nätverk är centralt.
Kognitiv remediering och social färdighetsträning adresserar kognitiva och sociala svårigheter.

Omvårdnad

Etablera lugn, strukturerad och förutsägbar vårdmiljö med tydlig kommunikation.
Möt patienten med respekt och bekräftelse — argument mot vanföreställningar är kontraproduktivt.
Stöd medicinföljsamhet och uppmärksamma biverkningar (extrapyramidala symtom, metabola biverkningar, viktuppgång).
Bedöm suicidrisk regelbundet — schizofreni medför kraftigt förhöjd suicidrisk.
Involvera närstående i vården med patientens samtycke och erbjud psykoedukation till familjen.

Larmtecken

Akut suicidalitet — ca 5 % av patienter med schizofreni dör av suicid.
Svår agitation, våldsrisk eller katatoni som kräver omedelbar psykiatrisk åtgärd.
Feber, rigiditet och autonom instabilitet vid antipsykotikabehandling — misstänkt malignt neuroleptikasyndrom.
Snabb försämring av psykostillståndet trots adekvat behandling.

Läkemedelsgrupper

Antipsykotika gen. 1 (typiska/klassiska) — t.ex. haloperidol
Antipsykotika gen. 2 (atypiska) — förstahandsval pga. lägre risk för extrapyramidala biverkningar
Depotpreparat (injektionsform för förbättrad compliance)
Klozapin (vid terapiresistent schizofreni)

Doser anges inte — slå alltid upp aktuell ordination.

Begrepp

Positiva symtom: Tillägg av abnorma upplevelser — hallucinationer, vanföreställningar och desorganiserat beteende — vid psykos.
Negativa symtom: Bortfall av normala funktioner — affektflackning, apati, alogia och social tillbakadragenhet — som är svårbehandlade och ger sämre prognos.
PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale — skattningsskala för svårighetsgrad av positiva och negativa symtom vid schizofreni.
DUP: Duration of Untreated Psychosis — tid från psykosens debut till behandlingsstart; kortare DUP korrelerar med bättre prognos.