Trycksår – kategorisering & prevention

Trycksår (decubitus) uppstår vid ihållande tryck, friktionskrafter eller fukt mot hud och underliggande vävnad, och drabbar företrädesvis immobila och sköra äldre. Systematisk riskbedömning och prevention är sjuksköterskans kärnuppgift.

Kategorisering (EPUAP/NPUAP)

Kategori I: rodnad som inte bleknar vid tryck; intakt hud, ofta varm, öm eller hård jämfört med omgivande hud.
Kategori II: delhudsskada med öppet sår eller intakt/brusten blåsa; sårbotten rosa/röd utan beläggning.
Kategori III: fullhudsskada med synlig subkutan vävnad; senor, muskler och ben ej synliga.
Kategori IV: fullhudsskada med exponerade senor, muskler eller ben; ofta underminerande gångar.
Oklassificerbart trycksår: botten täckt av beläggning (fibrin, nekros) – djupet kan inte bedömas.
Djupt vävnadsskada (DTI): lila/brunt intakt område eller blåsbildning som indikerar skada på djupare vävnad.

Riskbedömning

Norton-skalan och Braden-skalan är validerade riskbedömningsinstrument som används kliniskt i Sverige.
Riskfaktorer: immobilitet, inkontinens, undernäring, nedsatt cirkulation, nedsatt sensibilitet och hög ålder.
Bedömning görs vid inskrivning och upprepas vid förändrat tillstånd.
Predilektionsställen för trycksår: sacrum, hälar, höfter (trochanter), skulderblad, nacke och öron.

Prevention

Regelbunden repositionering – vanligen var 2:a timme beroende på patientens rörlighet och hudstatus.
Tryckavlastande madrass eller överdragsmadrass (antidekubitus) vid hög risk.
Hälskydd (hälputs eller specialstövel) avlastar hälarnas utsatta vävnad.
Hudhygien: håll huden ren och torr, fukt från inkontinens är en stark riskfaktor.
Nutritionsbedömning med MNA och åtgärder mot undernäring stödjer sårläkning och prevention.

Behandling & omvårdnad

Tryckavlastning är grundprincipen och kan inte ersättas av förband – avlasta, avlasta, avlasta.
Sårgenomgång och dokumentation av storlek, djup, sårbotten, exsudat, lukt och omgivande hud.
Förbandsval anpassas till sårtyp och exsudatmängd: alginat, skum, hydrokolloider eller silikon.
Nekrosektomi (debridement) vid täckande nekros – utförs av eller i samråd med sårspecialist.
Smärtskattning vid varje förbandsbytte och adekvat smärtlindring innan proceduren.
Trycksår kategori III–IV klassas som allvarlig vårdskada och ska avvikelseregistreras.

Larmtecken

Tecken på sårinfektion: ökad rodnad, svullnad, värme, purulent exsudat, lukt eller feber.
Snabbt progredierande sårdepth – trycksår kan försämras inom timmar.
Sepsis hos patient med djupt trycksår – systematisk påverkan med feber, takykardi och hypotension.

Referensvärden

Repositioneringsintervall: Var 2:e timme (kan anpassas beroende på hudstatus och madrass)
Norton-skala – hög risk: ≤14 poäng [Verifiera mot lokala riktlinjer]
Braden-skala – hög risk: ≤18 poäng [Verifiera mot lokala riktlinjer]

Läkemedelsgrupper

Lokala sårbehandlingsprodukter: alginat, skumförband, silikonförband (ej läkemedel i egentlig mening men receptbelagda hjälpmedel)
Smärtlindring inför förbandsbytten: paracetamol, vid behov svaga opioider

Doser anges inte — slå alltid upp aktuell ordination.

Begrepp

Trycksår kategori I–IV: EPUAP/NPUAP:s klassificering av trycksårsdjup från ytlig rodnad (I) till skelettexponering (IV).
Predilektionsställen: Anatomiska platser med begränsad mjukdelsmantel och hög tryckrisk: sacrum, hälar, trochanter.
Debridement: Borttagning av nekrotisk eller devitaliserad vävnad för att möjliggöra sårläkning.
Norton/Braden: Validerade riskbedömningsskalor för trycksår som poängsätter rörlighet, nutrition, fukt och sensibilitet.