Ventilatorassocierad pneumoni

Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) är en lunginfektion som uppkommer hos mekaniskt ventilerade patienter minst 48 timmar efter intubation och är en allvarlig IVA-komplikation med hög mortalitet.

Bakgrund & patofysiologi

VAP uppstår när mikroaspiration av orofaryngeala eller gastriska sekret passerar trakealtuben och når de nedre luftvägarna.

Trakealtuben förhindrar hostreflex och mucociliärt clearance, och sekret ansamlas ovanför tubkuffen.
Tidigt debuterade VAP (<4 dygn): ofta känsliga agens som S. aureus, Streptococcus pneumoniae och H. influenzae.

Sent debuterade VAP (>4 dygn): ofta multiresistenta agens — MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. och ESBL-producerande gram-negativa.

Riskfaktorer: lång ventilation, ryggläge, sedelring, nasogastrisk sond och breda antibiotika.

Symtom & diagnostik

Kliniska fynd: nytt eller progredierande lunginfiltrat på röntgen, feber >38°C eller hypotermi <36°C, leukocytos eller leukopeni, purulent trakealsekret.

CPIS-score (Clinical Pulmonary Infection Score) används för att objektifiera VAP-misstanken.
Mikrobiologisk diagnostik: trakeal aspirat (eller BAL vid bronkoskopi) för odling och resistensbestämning.
Blododling tas vid tecken på sepsis.

Prevention — VAP-bundle

Sänghuvudet höjs till 30–45° om inte kontraindikation föreligger (minskar aspiration).
Daglig sedationsreduktion och spontanandningsprov för att minimera ventilationstiden.
Munhygien med klorhexidinlösning minskar orofaryngeal bakteriebörda.
Subglottisk sekretdränage (SSD) via specialtub rekommenderas vid förväntad ventilationstid >72 timmar.
Undvik onödiga antibiotika som selektion av resistenta agens.

Behandling & omvårdnad

Empirisk antibiotika väljs utifrån lokal epidemiologi och VAP-debut (tidigt vs. sent).
De-eskalering till smalspektrumantibiotika sker när odlingssvar föreligger — minskar resistensutveckling.
Noggrann trakealsugning med aseptisk teknik för att undvika kontaminering.
Dokumentera sekretmängd, karaktär och saturationsförändringar systematiskt.

Larmtecken

Snabbt sjunkande saturation (<90%) och ökad FiO2-behov hos ventilerad patient.
Tecken på septisk chock: hypotension, laktatstegring, oliguri hos patient med misstänkt VAP.
Kraftigt purulent eller blodigt trakealsekret med systemisk påverkan.

Läkemedelsgrupper

Betalaktamantibiotika med utökat gram-negativt spektrum (piperacillin-tazobaktam, ceftazidim) — empirisk behandling vid tidigt VAP
Karbapenemer (meropenem, imipenem) — vid sent VAP eller känd ESBL
Glykopeptider (vankomycin) eller linezolid — vid MRSA-misstanke
Klorhexidinmunhygien — lokal prevention

Doser anges inte — slå alltid upp aktuell ordination.

Begrepp

VAP: Ventilatorassocierad pneumoni — lunginfektion som uppstår ≥48 timmar efter endotrakeal intubation.
VAP-bundle: Paket av evidensbaserade åtgärder (sänghöjd, munhygien, sedationsstopp, SSD) som sammantaget minskar VAP-incidensen.
De-eskalering: Byte från brett empiriskt antibiotika till smalt målinriktat antibiotika efter odlingssvar, för att minska resistenstryck.
Subglottisk sekretdränage (SSD): System för kontinuerlig eller intermittent sugning av sekret ovanför trakealtubbens kuff, minskar aspirationsrisken.