Abstinens & delirium tremens

Abstinens uppstår vid upphörande eller minskning av substansintag efter beroende och kan vid alkohol- och sedativaabstinens leda till livshotande kramper och delirium tremens.

Bakgrund & mekanism

Abstinensens mekanism speglar neuroadaptation: kroppen har kompenserat för substansens effekt och reagerar med motriktat svar vid utsättning.

Alkoholabstinens: CNS-hyperexcitabilitet pga. minskad GABA-hämning och ökad glutamaterg aktivitet.
Opioidabstinens: hyperaktivering av noradrenerga system (locus coeruleus) ger symtomstorm.
Delirium tremens (DT) uppstår hos ca 5 % av patienter med alkoholabstinens och har obehandlad hög mortalitet.

Symtom & kliniska fynd

Alkoholabstinens: tremor, svettning, ångest, sömnlöshet, hjärtklappning (debut 6–24 h); hallucinationer (12–48 h); kramper (24–48 h); delirium tremens (48–96 h) med feber, svår agitation, takykardi och hallucinationer.

Opioidabstinens: gäspningar, rinnande näsa, svettning, gåshud (piloerektion), magkramper, diarré, muskelsmärtor, sömnlöshet och kraftig craving.

Bensodiazepin- och sedativaabstinens liknar alkoholabstinens och kan vara lika livshotande.
CIWA-Ar ger poäng 0–67 för alkoholabstinens; COWS ger poäng för opioidabstinens.

Utredning & bedömning

Monitorera vitalparametrar regelbundet, särskilt puls, blodtryck och temperatur.
CIWA-Ar vid alkoholabstinens och COWS vid opioidabstinens för symtomskattning.
Elektrolyter (Na, K, Mg), glukos och blodstatus — korrigera avvikelser.
Bedöm risken för kramper baserat på anamnes om tidigare abstinenssymtom.

Behandling

Alkoholabstinens: bensodiazepiner är hörnstenen i behandlingen, ges symtomstyrt med CIWA-Ar.
Tiamin ges profylaktiskt för att förebygga Wernickes encefalopati.
Opioidabstinens: buprenorfin eller metadon i LARO-program; loperamid mot diarré, klonidin mot noradrenerga symtom.
Understödjande vård: adekvat hydrering, nutritionsstöd, säker miljö.

Omvårdnad

Täta vitalparameterkontroller och CIWA-Ar/COWS-skattningar dokumenterade.
Säker vårdomgivning: förhindra fallolyckor, ha beredskap för krampanfall.
Lugn, stödjande kommunikation — abstinenspatienten är ofta rädd och plågad.
Säkerställ adekvat intag av vätska och lätt föda.
Informera patient om abstinenssymtomens normalitet och förväntat förlopp.

Larmtecken

Delirium tremens: feber, svår agitation, hallucinationer, takykardi, svettning — livshotande, kräver intensivvård.
Generaliserade kramper vid alkohol- eller bensodiazepinavsättning.
Wernickes encefalopati: konfusion, okulorotationsrubbning, ataxi — ge tiamin omedelbart.
Svår elektrolytrubbning (hypokalemi, hypomagnesi) — korrigera skyndsamt.

Referensvärden

CIWA-Ar-poäng (allvarlig abstinens): > 10 poäng indikerar kliniskt signifikant abstinens, > 15 svår abstinens [Verifiera mot lokalt protokoll]
COWS-poäng (opioidabstinens): Mild: 5–12, Måttlig: 13–24, Svår: > 25 [Verifiera mot lokalt protokoll]

Läkemedelsgrupper

Bensodiazepiner (alkohol-/sedativaabstinens, symtomstyrd dosering)
Tiamin/B1-vitamin (Wernicke-profylax)
Buprenorfin/metadon (opioidabstinens inom LARO)
Klonidin (noradrenerg symtomlindring vid opioidabstinens)

Doser anges inte — slå alltid upp aktuell ordination.

Begrepp

Delirium tremens: Svåraste formen av alkoholabstinens med akut konfusion, autonoma störningar, feber och hallucinationer — debuttid 48–96 h efter sista intag, hög mortalitet obehandlat.
CIWA-Ar: Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-Revised — 10-parameters skattningsskala (0–67 p) för abstinenssymtomens svårighetsgrad, styr symtomstyrd bensodiazepinbehandling.
Neuroadaptation: Hjärnans anpassning till kronisk substansexponering med förändrad receptorkänslighet — grunden till tolerans och abstinenssymtom.