Demens

Demens är ett syndrom med progressiv kognitiv svikt som allvarligt påverkar minne, orienteringsförmåga och funktionell självständighet, med Alzheimers sjukdom som den vanligaste orsaken.

Bakgrund & mekanism

Demens är ett syndrom (inte en diagnos) som kan orsakas av ett 60-tal sjukdomar; Alzheimers sjukdom (AS) utgör ca 60–70 %, vaskulär demens ca 15–20 %.

Vid AS bildas amyloid-beta-plack extracellullärt och tau-tangles intracellullärt i hippocampus och kortex, vilket leder till neuronförlust.

Vaskulär demens orsakas av cerebrovaskulär sjukdom — multiinfarkter eller subkortikal vitsubstansskada (Binswangers sjukdom).

Lewybodydemens (DLB) karakteriseras av fluktuerende kognition, visuella hallucinationer och parkinsonism.
Frontotemporal demens (FTD) debuterar med personlighets- och beteendeförändringar snarare än minnesstörning.

Symtom & kliniska fynd

Minnesstörning (episodiskt minne) är vanligtvis det första symtomet vid AS — svårt att lära nytt men äldre minnen bevaras längre.

Orienteringsstörning i tid och rum, visuospatial svikt och afasi tillkommer med sjukdomsprogress.

Beteendemässiga och psykologiska symtom vid demens (BPSD): agitation, vandring, sömnstörning, depression, ångest och psykos.

Vid DLB är fluktuerande kognition, parkinsonism och återkommande visuella hallucinationer typiska.
Terminal fas: svår kognitiv svikt, inkontinens, sväljsvårigheter och totalt ADL-beroende.

Utredning & diagnos

Demensutredning inkluderar strukturerad anamnes (gärna med närstående), kognitiva test (MMSE, MoCA, klocktest).
Blodprover för att utesluta reversibla orsaker: tyreoideastatus, B12, folat, CRP, blodstatus och kalcium.
CT- eller MR-hjärna för att bedöma atrofi, vitsubstansförändringar och utesluta strukturell patologi.
LP för analys av biomarkörer (amyloid-beta 42, tau, fosfo-tau) vid AS-utredning i specialistfall.
PET-hjärna med amyloidligand eller FDG kan användas i diagnostik vid osäkra fall.

Behandling & stöd

Kolinesterashämmare (donepezil, rivastigmin, galantamin) ger symptomatisk lindring vid mild till måttlig AS och DLB.
Memantin används vid måttlig till svår AS, ibland i kombination med kolinesterashämmare.
Inga sjukdomsmodifierande behandlingar är i klinisk rutin (läget förändras med pågående forskning).

BPSD behandlas i första hand med icke-farmakologiska metoder: strukturerade aktiviteter, anpassad miljö och bemötandetekniker.

Antipsykotika vid BPSD används restriktivt pga ökad risken för stroke och mortalitet hos äldre — kontraindicerat vid DLB.

Omvårdnad

Personcentrerat förhållningssätt — bekräfta patientens känsla och identitet, använd kvarvarande förmågor.
Validationsteknik och reminiscensarbete kan minska ångest och agitation utan farmaka.
Säker och strukturerad miljö: tydlig märkning, lås på yttre dörrar, eliminera fallrisker.

Bedöm och åtgärda smärta systematiskt — demenspatienter kan inte alltid kommunicera smärta verbalt (använd Abbey Pain Scale).

Stöd och utbilda närstående/anhörigvårdare — utbrändhet hos anhöriga är vanlig och måste uppmärksammas.

Larmtecken

Plötslig snabb kognitiv försämring — misstänk delirium, infektion, stroke eller läkemedelsbivirkningar snarare än demensprogrssion.
Svåra BPSD med risk för patient eller omgivning — kräver strukturerad bedömning och ev. inneliggande vård.
Sväljsvårigheter med aspirationsrisk — logopedkonsult och kostanpassning är akut.
Tecken på vanvård eller utsatthet — obligatorisk anmälningsskyldighet vid misstanke om övergrepp.

Referensvärden

MMSE normalvärde: 28–30 poäng (30 = max)
MMSE mild demens: 20–26 poäng
MMSE måttlig demens: 10–19 poäng
MoCA gränsvärde (kognitiv nedsättning): < 26 poäng [Verifiera mot utbildningsversion]

Läkemedelsgrupper

Kolinesterashämmare (donepezil, rivastigmin, galantamin) — symtomatisk behandling vid mild-måttlig AS och DLB
Memantin — NMDA-receptorantagonist vid måttlig-svår AS
Antidepressiva (SSRI) — vid depression och ångest som del av BPSD
Antipsykotika (quetiapin, risperidon) — restriktiv användning vid svår BPSD, kontraindikerat vid DLB

Doser anges inte — slå alltid upp aktuell ordination.

Begrepp

BPSD: Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia — beteendemässiga och psykologiska symtom som agitation, vandring, sömnstörning och psykos vid demens.
MCI: Mild Cognitive Impairment — mild kognitiv störning som inte uppfyller demenskriterierna men ökar risken för att utveckla demens.
MMSE: Mini-Mental State Examination — screeningtest för kognitiv funktion med maxpoäng 30; poäng < 24 tyder på kognitiv nedsättning.
Delirium: Akut konfusionstillstånd med fluktuerade medvetandenivå och kognition — viktig differentialdiagnos till och vanlig komplikation hos demenspatienter.