Parkinsons sjukdom

Parkinsons sjukdom är en progressiv neurodegenerativ sjukdom karakteriserad av selektiv förlust av dopaminerga nervceller i substantia nigra, vilket leder till de klassiska motoriska symtomen tremor, rigiditet och akinesi.

Bakgrund & mekanism

Sjukdomen orsakas av degenerering av dopaminproducerande neuroner i substantia nigra pars compacta, vilket resulterar i nedsatt dopaminerg signalering till striatum.

Lewy bodies (patologiska proteinaggreggat av alfa-synuklein) är det histopatologiska kännetecknet och finns i drabbade neuroner.

Symtom uppträder vanligtvis när 60–70 % av dopaminneuronerna har gått förlorade.
Prevalensen ökar med ålder — ca 1 % av befolkningen > 60 år är drabbade; debuten är oftast 55–65 år.

Etiologin är multifaktoriell med bidrag från genetiska faktorer (PARK-gener, LRRK2, PINK1) och miljöfaktorer (pesticider, trauma).

Symtom & kliniska fynd

Motoriska kardinalsymtom: tremor i vila (pillrullar-tremor), rigiditet (kugghjulsrigiditet), akinesi/bradykinesi och posturala instabilitet.

Ansiktsuttrycket minskar (hypomimi) och rösten blir monoton och låg (hypofoni).
Gångstörning med trippande steg, framåtlutad hållning, förkortad steglängd och frysningsepisoder.

Non-motoriska symtom föregår ofta motorik med år: luktförlust (anosmia), förstoppning, REM-sömnbeteendestörning och depression.

Kognitiv påverkan och Parkinsondemens utvecklas hos upp till 80 % med lång sjukdomsduration.

Utredning & diagnos

Diagnosen är klinisk baserad på motoriska kardinalsymtom och respons på levodopa.
MR-hjärna utförs för att utesluta strukturell orsak till parkinsonism (vaskulär, tumör, normalstryckshydrocefalus).

DaTSCAN (SPECT med dopamintransportörligand) kan visualisera dopaminerg nervändsförlust och stödja diagnos vid osäkra fall.

Differentialdiagnoser inkluderar atypisk parkinsonism (MSA, PSP, DLB), essentiell tremor och vaskulär parkinsonism.
Bedömning av motorisk funktion med UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale).

Behandling

Levodopa (kombinerat med periferverkande dopa-dekarboxylashämmare) är guldstandard och mest effektiv symtomatisk behandling.

Dopaminagonister (pramipexol, ropinirol, rotigotin) kan användas tidigt, särskilt hos yngre patienter.
MAO-B-hämmare (rasagilin, selegilin) ger mild symtomlindring och kan kombineras med levodopa.

Djup hjärnstimulering (DBS) av nucleus subthalamicus eller globus pallidus internus är effektiv vid motoriska fluktuationer.

Icke-farmakologisk behandling: fysioterapi för gång och balans, logopedi för röst, ergoterapi för ADL.

Omvårdnad

Säker miljö är avgörande — fallrisk är kraftigt förhöjd pga posturala instabilitet och frysningsepisoder.
Hjälp med ADL i takt med sjukdomsprogress och respektera patientens autonomi och självbestämmande.
Administrera levodopa strikt enligt schema — oregelbunden dosering orsakar on-off-fenomen och försämrar symtomkontroll.
Uppmärksamma sväljningssvårigheter (dysfagi) och ge anpassad kost; logopedkontakt vid behov.
Stöd närstående och bedöm behov av anhörigstöd vid avancerad sjukdom — sjukdomen är progressiv och livslång.

Larmtecken

Akut försämring av motorisk funktion utan förklaring — uteslut infektion, läkemedelsinteraktion eller under/överdosering av dopaminerg terapi.
Neuroleptika-inducerad försämring — typiska antipsykotika är kontraindikerade vid Parkinson och kan orsaka svår försämring.
Fallskada med skalltrauma — förhöjd fallrisk kräver skyndsam bedömning efter fall.
Parkinsonkris/akinetisk kris — plötslig svår akinesi med rigiditet och hypertermi; kan vara livshotande.

Referensvärden

UPDRS motorisk delscore (del III): 0–108 poäng (lägre = bättre) [Verifiera mot aktuell UPDRS-version]
Prevalens > 60 år: ca 1 %
Levodopa respons (diagnostiskt): ≥ 30 % förbättring av UPDRS vid levodopa-test

Läkemedelsgrupper

Levodopa/karbidopa (levodopa/benserazid) — guldstandard symtomatisk behandling
Dopaminagonister (pramipexol, ropinirol, rotigotin) — alternativ/tillägg, fallgropar med impulskontrollstörningar
MAO-B-hämmare (rasagilin, selegilin) — mild symtomlindring, neuroprotektiv potential debatteras
COMT-hämmare (entakapon) — förlänger levodopa-effekt, minskar off-fluktuationer

Doser anges inte — slå alltid upp aktuell ordination.

Begrepp

Akinesi/bradykinesi: Akinesi = oförmåga att initiera rörelse; bradykinesi = nedsatt rörelsehastighet — kardinalsymtom vid Parkinsons sjukdom.
On-off-fenomen: Motoriska fluktuationer vid avancerad Parkinsons sjukdom med omväxlande perioder med god rörelseförmåga (on) och svår akinesi (off).
Lewy body: Patologiska intracytoplasmatiska inklusionskroppar av alfa-synuklein i drabbade neuroner — histopatologiskt kännetecken vid Parkinsons sjukdom.
DBS: Djup hjärnstimulering (Deep Brain Stimulation) — neurokirurgisk behandling med implanterad elektrod i basala ganglierna för att modulera patologisk aktivitet.