Förhöjt intrakraniellt tryck

Förhöjt intrakraniellt tryck (ICP) uppstår när trycket inuti skallkaviteten överstiger normalgränsen och hotar cerebral perfusion och hjärnvävnad, vilket kräver omedelbar identifiering och åtgärd.

Bakgrund & mekanism

Monro-Kellie-doktrinen: skallkavitetens volym är konstant och utgörs av hjärnvävnad (ca 80 %), CSF (ca 10 %) och blod (ca 10 %) — ökning av en komponent komprimerar de andra.

Normalt ICP är 5–15 mmHg liggande; > 20 mmHg anses patologiskt och > 40 mmHg är livshotande.

Orsaker inkluderar hjärnödem (vasogent vid tumör/abscess, cytotoxiskt vid stroke/trauma), intrakraniella blödningar, hydrocefalus och intrakraniella tumörer.

Cerebralt perfusionstryck (CPP) = MAP − ICP; CPP < 60 mmHg leder till cerebral ischemi.

Hjärnstamsinklämning (transtentoriell eller tonsillar) inträffar när ICP-ökningen pressar hjärnvävnad genom tentoriumöppningen eller foramen magnum.

Symtom & kliniska fynd

Klassisk triad: huvudvärk (ofta morgonhuvudvärk, värre vid böjning/hosta), illamående/kräkningar (projektilkräkning) och papillödem vid fundusundersökning.

Progredierande medvetandepåverkan (sjunkande GCS) är ett allvarligt tecken på stigande ICP.

Cushings triad vid hotande hjärnstamsinklämning: bradykardi, hypertoni (vidgad pulstryck) och oregelbunden andning (Cheyne-Stokes eller Biots andning).

Pupillförändringar: unilateralt vidgad, trög eller ej ljusreaktion tyder på n. oculomotorius-kompression.
Fokal neurologisk svikt (hemiparés, afasi) kan förekomma beroende på var trycket är störst.

Utredning & bedömning

CT-hjärna är akutundersökning för att identifiera orsak (blödning, ödem, hydrocefalus, masslesion).
Invasiv ICP-mätning med intraventrikulär eller parenkymkatheter används på neurointensivvård.
Kontinuerlig övervakning av medvetandenivå med GCS, pupillreaktioner och fokal neurologi.
Undvik LP vid klinisk misstanke om förhöjt ICP utan föregående CT — risk för inklamning.
MR-hjärna ger bättre mjukdelskontrast men är svår att genomföra akut vid instabil patient.

Behandling

Höjd huvudända 30° och neutral halsposition för att optimera venös avdränering.
Osmotisk terapi: mannitol iv eller hypertonisk NaCl (3 %) minskar hjärnödem akut genom osmotisk gradient.

Hyperventilation (mål PaCO2 35 mmHg) ger snabb men kortvarig ICP-sänkning via cerebrovaskulär konstriktion — används som akut brygga.

Kortikoson (dexametason) effektivt vid vasogent ödem kring tumör eller abscess, men kontraindicerat vid traumatiskt hjärnödem.

Neurokirurgisk dekompression (kraniotomi, ventrikulostomi) vid strukturell orsak som kräver kirurgisk behandling.

Omvårdnad & övervakning

Kontinuerlig neurologisk övervakning: GCS, pupillreaktion och -storlek, fokal neurologi — dokumentera och rapportera försämring omedelbart.

Minimera ICP-höjande aktiviteter: undvik isometriska ansträngningar, smärta, agitation och Valsalvamanöver.
Säkerställ fri luftväg och adekvat ventilation — hypoxi och hyperkapni ökar ICP.

Optimera hemodynamiken för att upprätthålla CPP — undvik hypotoni (MAP-mål beror på klinisk situation, verifiera mot lokala riktlinjer).

Smärt- och ångestlindring minskar sympatikusaktivering och ICP-toppar — sedera vid behov enligt ordination.

Larmtecken

Cushings triad (bradykardi + hypertoni + oregelbunden andning) — tecken på nära förestående hjärnstamsinklämning, kräver OMEDELBAR åtgärd.
Plötsligt vidgad unilateral pupill som ej reagerar på ljus — n. III-kompression vid tentoriell inklamning.
Snabbt sjunkande GCS (> 2 poäng) — eskalera till intensivvård/neurokirurg utan dröjsmål.
Andningsstopp eller agonal andning — irreversibel hjärnstamsskada kan vara nära.

Referensvärden

Normalt ICP (liggande vuxen): 5–15 mmHg
Patologiskt ICP: > 20 mmHg
Livshotande ICP: > 40 mmHg
CPP-mål (neurointensivvård): ≥ 60–70 mmHg [Verifiera mot lokala riktlinjer]
Hyperventilationsmål PaCO2: 35 mmHg (kortvarig åtgärd)

Läkemedelsgrupper

Mannitol 20 % iv — osmotisk ICP-sänkning vid akut förhöjt ICP
Hypertonisk NaCl (3 %) iv — alternativ till mannitol, särskilt vid hyponatremi
Dexametason — vid vasogent ödem kring tumör eller abscess (ej vid traumatiskt ödem)
Propofol/midazolam — sedering för att minska agitation och ICP-toppar på intensivvård

Doser anges inte — slå alltid upp aktuell ordination.

Begrepp

Monro-Kellie-doktrinen: Principen att skallkavitetens totalvolym är konstant — ökning av en komponent (hjärna, blod, CSF) måste kompenseras av minskning av en annan.
CPP: Cerebralt perfusionstryck = MAP minus ICP; mått på hjärnans genomblödningsdriv; CPP < 60 mmHg medför cerebral ischemi.
Cushings triad: Bradykardi, systolisk hypertoni och oregelbunden andning — kliniskt tecken på hotande hjärnstamsinklämning vid kraftigt förhöjt ICP.
Inklamning: Herniation av hjärnvävnad genom tentoriumöppningen (transtentoriell) eller foramen magnum (tonsillar) vid massivt förhöjt ICP — livshotande tillstånd.