Leversvikt

Leversvikt innebär att levern inte längre kan upprätthålla sina metabola, syntetiska och detoxifierande funktioner. Kan vara akut (ofta vid paracetamolförgiftning eller viral hepatit) eller kronisk (cirrros som slutstadium).

Anatomisk teckning av bukens organ, inklusive levern. — Bukens organ som orienteringsstöd när du studerar leversvikt.
Bildkälla
Teckning av Mariana Ruiz, Jmarchn, via Wikimedia Commons. Public domain. Källbildens engelska etikettlager borttaget. Bilden i övrigt oförändrad.

Bakgrund & mekanism

Levern ansvarar för proteinsyntes (koagulationsfaktorer, albumin), glukosmetabolism, gallproduktion och avgiftning av ammoniak och läkemedel.

Akut leversvikt uppstår snabbt (< 26 veckor) vid frisk lever — paracetamolöverdos, viral hepatit, ischemi.
Kronisk leversvikt (cirrros) uppstår efter långvarig skada: alkohol, NASH, viral hepatit B/C, autoimmun hepatit.
Portahypertension vid cirrros orsakar varices, splenomegali, ascites och hepatisk encefalopati.
Koagulopati uppstår när levern inte kan syntetisera K-vitaminberoende koagulationsfaktorer.

Symtom & kliniska fynd

Ikterus (gulfärgning av hud och sklera) vid bilirubinansamling.
Ascites (vätska i bukhålan), perifera ödem och splenomegali.
Hepatisk encefalopati: konfusion, asterixis (flapping tremor), nedsatt medvetandegrad.
Koagulopati med förlängd PK/INR och spontana blödningar.
Muskelsvinn, trötthet, illamående och viktnedgång är vanliga vid cirrros.
Spider naevi, palmarerytem, gynekomasti och testisatrofi (östrogenöverskott vid cirrros).

Utredning & bedömning

Leverstatus: ASAT, ALAT, ALP, GT, bilirubin, albumin och PK/INR.
Ammoniak i serum vid misstänkt hepatisk encefalopati.
Ultraljud lever/buk: morfologi, portaflöde, ascites, tumör.
Child-Pugh-score och MELD-score används för att bedöma prognos och transplantationsindikation.
Leverbiopsier vid oklara fall för att fastställa etiologi och fibrosgrad.

Behandling

Behandla grundorsaken: N-acetylcystein vid paracetamolförgiftning, antiviral behandling vid hepatit.
Laktulosbehandling och rifaximin minskar ammoniakproduktion vid hepatisk encefalopati.
Spironolakton och furosemid vid ascites; paracentesis vid stor, symtomgivande ascites.
Albumintransfusion vid spontan bakteriell peritonit och hepatorenal syndrom.
Levertransplantation är enda kurativa behandlingen vid terminal leversvikt.

Omvårdnad

Daglig vägning och mätning av bukomfång för att följa ascitesutveckling.
Övervaka vätskebalans noggrant — både övervätskning och dehydrering är farliga.
Bedöm medvetandegrad och orientering regelbundet (CFS/GCS, ammoniakpåverkan).
Kostråd: proteinrik kost är inte kontraindicerat vid stabil cirrros — malnutrition är vanligt.
Stötta patienten i att undvika alkohol, hepatotoxiska läkemedel och NSAID.

Larmtecken

Snabb försämring av medvetandegrad (hepatisk encefalopati grad III–IV) — intensivvård.
Blödning från esofagusvaricer — hematemesis, hemodynamisk påverkan.
Feber och buksmärta vid ascites — misstänkt spontan bakteriell peritonit (SBP).
INR > 2,0 med aktivt sjunkande Hb — koagulopati och blödning.

Referensvärden

Bilirubin (referens): < 25 µmol/L [Verifiera mot lokala referensintervall]
PK/INR (referens): 0,9–1,2; förhöjt INR tyder på nedsatt koagulationsproteinsyntes [Verifiera mot lokala referensintervall]
Albumin (referens): 35–50 g/L; lågt albumin indikerar nedsatt leversyntesförmåga [Verifiera mot lokala referensintervall]
MELD-score: ≥ 15 indikerar ökad mortalitetsrisk; ≥ 25 utvärderas för transplantation [Verifiera mot lokala riktlinjer]

Läkemedelsgrupper

Laktulossirap (minskar ammoniakabsorption vid hepatisk encefalopati)
Rifaximin (minskar ammoniakproducerande tarmbakterier)
Spironolakton och furosemid (diuretika vid ascites)
N-acetylcystein (motgift vid paracetamolförgiftning)

Doser anges inte — slå alltid upp aktuell ordination.

Begrepp

Cirrros: Irreversibel fibros och regenerationsnodulbildning i levern — slutstadium av kronisk leverskada.
Hepatisk encefalopati: Neuropsykiatrisk komplikation vid leversvikt orsakad av ansamling av toxiner (bl.a. ammoniak) som inte detoxifieras.
Portahypertension: Förhöjt tryck i portavenen (> 5 mmHg) vid cirrros, leder till ascites, varices och splenomegali.
Child-Pugh-score: Klinisk poängskala (A–C) som bedömer svårighetsgraden av leversvikt baserat på bilirubin, albumin, INR, ascites och encefalopati.